Jump to content
Strawberry Orange Banana Lime Leaf Slate Sky Blueberry Grape Watermelon Chocolate Marble
Strawberry Orange Banana Lime Leaf Slate Sky Blueberry Grape Watermelon Chocolate Marble
VAOZ

Полевая медицина. Шок и борьба с ним

Recommended Posts

Этот кусок лекции носит сугубо теоретический характер.
Конечно, для практики лучше всего набор правил «если то – сделай это», но увы… Как показывает грустный опыт, для того, что Ваш товарищ остался живым, необходимо понимать и кой-что из теории.
Для тех, кто изучал медицину – здесь я специально сделал некоторые упрощения, чтоб не забивать голову лишними подробностями в ущерб пониманию общей картины.

Как уже было замечено, после травмы бывают смертельные исходы. От чего же человек умирает? Ну, если ему оторвёт голову – тогда понятно (кушать не сможет). А если сломана нога? Так вот, чаще всего пострадавший умирает от шока. Не в том смысле, в котором дамочки из сериалов произносят: «- Ах, я в шоке!!!» - в медицине это имеет совсем другой смысл.

Чтобы понять это, начнём с абсолютно мирной ситуации- сдачи крови. Думаю, большинство видели этот процесс или участвовали в нём. Тихое помещение, народ с катетерами, тихо, спокойно – но вот только врачи почему-то настороже и внимательно смотрят за сдающими… А это не спроста! Рассмотрим этот процесс подробнее. Вот положили человека на кушетку, воткнули в него иголку, начали сцеживать кровь. Ну, ничего особенного – сцедили чуток, объём крови (и вообще жидкости) в организме чуток уменьшился – ничего особенного. Потом человек пойдёт, супчику поест, чайку/винца хлебнёт – объём жидкости восстановится, потом организм лейкоцитов-эритроцитов добавит – и всё.

Почему же медики настороже?

Пойдём слегка дальше – в смысле сцедим крови чуть побольше. И тут начинается…

Когда объем крови в организме падает ниже уровня, необходимого для нормального снабжения кислородом всего организма – падает кровоснабжение и почек в том числе. Упало кровоснабжение почек – надпочечники выбрасывают в кровь адреналин, что заставляет сердце биться чаще и с большей энергией – вполне нормальная реакция организма, призванная компенсировать недостаток кислорода. Обратите внимание – всё тихо-мирно, а сердце начинает биться учащённо, повышается мышечный тонус (адреналин ведь действует на все мышцы, а не только на сердечную) …

Мне люди неоднократно говорили, что после сдачи крови чувствуют возбуждение – так вот причина. И зачастую после травмы у пострадавшего наблюдается так называемая «гиперактивность», причиной которой является тот же самый выброс адреналина. Это уже грозный признак, который иногда именуют первой стадией шока – но по сути это ещё «предшок». Но, повторяюсь – ситуация уже хреновая. Почему?

Попробуем тихо-мирно сцедить ещё немного крови… Чуть-чуть. Что при этом произойдёт? Естественно, больший выброс адреналина – для большей стимуляции сердца. Только вот это имеет ещё и другие последствия. В частности, выброс адреналина вызовет ещё и спазм периферических кровеносных сосудов – то самое мышечное возбуждение. ВСЁ!!! С этого момента человек, если ему не оказать срочную помощь, обречён. Даже если прекратить в этот момент сцеживание крови. Любуемся процессом…

Во-первых, спазм периферических сосудов исключает из системы кровообращения всю периферию – и, следовательно, все запасы жидкости, которые могут восстановить объём циркулирующей крови (ОЦК), из процесса исключены. В медицине это называется «централизация кровообращения»

Во-вторых, оставшегося в центре объёма крови не хватает для нормального кровоснабжения. Сердечко пашет, как дизель в заполярье, сосуды тоже не железные – устают и начинают расслабляться, увеличивая объём… а наполнить-то нечем!!! Организм устаёт, а изголодавшиеся по кислороду надпочечники выбрасывают очередные порции адреналина, усугубляя процесс…

По внешним признакам - пострадавший в это время тихий, спокойный, просит его не тормошить (максимум – пить просит) и имеет весьма бледный вид. Пульс на конечностях практически не прощупывается.

В-третьих, в отключенных от кровоснабжения периферических частях организма происходят тоже весьма неприятные процессы. Клеточные мембраны деградируют (становятся как бы «дырявыми»), кровь без циркуляции становится как-бы жиже и комковатей – эритроциты слипаются в комки (называется «коагуляция крови»), да и продукты разложения, не уносимые потоком крови – далеко не витамины.

Лирическое отступление: Эти же процессы происходят и в перетянутой жгутом конечности – по той же причине отсутствия кровоснабжения. Туда же «синдром длительного сдавливания», «Ковентри-синдром»… Если передержать жгут, а потом его снять – внешняя кровь хлынет в дырявые сосуды, а продукты распада – в организм… Поэтому у таких пациентов снимают сдавливание/жгут в стационаре, при наличии аппарата искусственной почки.

Итог – в лучшем случае пациент умрёт, в худшем – у него откажут почки и он будет жить – недолго и не хорошо, в среднем – останется без конечности. Это лирика, продолжим наблюдение за процессом…

Состояние спазма не может длиться вечно – и мускулатура устаёт, и надпочечники не беспредельны. Следовательно, в какой-то момент состояние спазма резко сменяется состоянием расслабления – всё расслабляется, периферия уже не блокируется. Но… уже поздно. Кровь из центра поступает в периферию – в деградировавшие и потерявшие тонус сосуды. Так как клеточные мембраны уже деградировали, через стенки сосудов кровь разливается по всему организму, продукты распада поступают в ядро, а кровь, которая была в периферии – уже не кровь. Как говорили медики времён Крымской войны и академика Пирогова, которым большой опыт заменял теорию – «Если больной из бледного становится синим – дело плохо». Это, кстати - верный признак последней стадии шока.

В общем – за счёт «кровотечения в сосуды», резкого увеличения объёма сердечно-сосудистой системы и ухудшения качества крови резко ухудшается снабжение организма кислородом, а также артериальное давление падает ниже минимально допустимого – сердце останавливается.

ФИНИШ.

Итак, рассмотрен механизм геммарогического (от слова «кровотечение», а не от «геморрой») шока. Бывают и другие разновидности, например: Болевой - боль, выброс адреналина, спазм периферических сосудов … (дальше по изложенному) Анафилактический (постинфузионный) - введение несовместимого препарата или крови, резкое расширение сосудов, падение кровоснабжения, выброс адреналина …

Отдельно выделяется посттравматический шок. По большому счёту, это сочетание уже рассмотренных гемаррогического и болевого шоков, но сочетание очень эффективное – боль вызывает резкий выброс адреналина, а рана обеспечивает потерю объёма циркулирующей крови. Так сказать, шампунь и кондиционер в одном флаконе. К сожалению, в реальности именно с ним и приходится работать чаще всего.

Ну, и теперь о лечении… Как следует из вышеизложенного и как написано в любом учебнике, лечение заключается в быстрейшем устранении первичных причин шока (закрытии ран, обезболивании) и в восполнении объёма циркулирующей крови, причём объём вливаемого кровезаменителя должен в несколько раз превосходить кровопотерю. Капельницы ставят на обе руки, скорость вливания – 2-3 литра в час (примерно).

Что это обозначает на практике?

Что если в походных условиях у человека развился шок – его не спасти. Роялей в кустах, равно как и нескольких литров кровезаменителя, под рукой не окажется. Что можно сделать – расскажу в следующей части

Пока что вместо этого я расскажу о том, чего НЕ следует делать.

Итак, распространённые заблуждения…

1. Конечно же, первым будет заблуждение о противошоковом действии водки/спирта. Как было описано – при шоке вся периферическая деятельность угнетена, поэтому этот спирт так и останется в желудке, ни на что не подействовав – зато, если удастся вывести человека из шока – организм будет бороться и с продуктами окисления этанола. Вообще-то спирт в аптечке вещь абсолютно необходимая – дезинфекция, ожоги, стимуляция дыхания при отёке лёгких – но приём внутрь необходим разве что при отравлении метанолом, т.е. сильно паленой водкой.

2. Туда же обезболивание таблетками или внутримышечными уколами. Причины те же. 3. Живуч миф об антишоковом действии адреналина – на деле именно он является причиной шока. Противошоковым действием обладает норадреналин

4. Удивительно, но до сих пор даже в некоторых инструкциях рекомендуют использовать кордиамин или другие сердечно-стимулирующие… От этой методы отказались ещё лет 30 назад – нет смысла хлестать мёртвую лошадь, при шоке сердце и так работает на пределе.

5. Нет каких-то точных критериев – данная травма вызовет шок или нет. Есть, конечно, таблицы в учебниках с указанием пределов потери крови и типов травм – но это очень индивидуально. Как пример – проводили мы спасработы в Крыму, там девочка полетела с маршрута и заработала открытый перелом голени. Крови она потеряла явно больше чем полтора литра – моя жилетка, которую я подложил под шину, пропиталась насквозь, и на маршруте пятен хватало… С учётом того, что её рост был около 1,60 и не плотного сложения и такой травмы – удивительно, но за 2 часа не было ни малейших признаков шока (оценка не моя, а врача скорой). Бывали и примеры наоборот…

Последнее – источники…

Основную линию описания патогенеза я заимствовал (с сильными упрощениями) у Kirill Pravdenko.

Уточнения получал у многих медиков – кстати, все имели разряды по альпинизму от новичка до мастера спорта (то что касается нюансов и некоторых методик оказания помощи)

Ну, и мой опыт – не в плане изобретения чего-то, а в плане того, что я несколько освоил мне сказанное.
Часть 2. Практическая.

Раздел 2.1. Минимум миниморум – помощь подручными средствами.

Перед переходом к практике ещё раз повторим для ясности, что такое шок.

Это неспецифическая (т.е. вызываемая многими разнообразными причинами) реакция организма, заключающаяся в остром расстройстве кровообращения.
Реакция самоподдерживающаяся, саморазвивающаяся и доводящая человека до смерти.

В современной медицине началом шока считается централизация кровообращения, т.е. спазм сосудов и нарушение периферийного кровоснабжения. Если уж это произошло – процесс самостоятельно дойдёт до конца.
В старых учебниках 1-й стадией шока считался период возбуждения, вызванного выбросом адреналина. Сейчас это состояние значится как предшоковое. Почему его не включают в шок? По двум причинам.

Вторая – то, что это состояние может быть и не выраженным или такой период может вообще отсутствовать.
И первая – это ещё не саморазвивающийся процесс – если его остановить, то всё дальше может идти нормально.

А вот из шока организм самостоятельно не выйдет - шок не беременность, сам собой не рассосётся.

Повторив эти азы, переходим к оказанию помощи пострадавшему.

Как уже указывалось в теоретической части – основой борьбы с шоком является инфузионная терапия, т.е. вливание человека большого объёма кровезаменителя.

ВАЖНО!!! Описанное не относится к черепно-мозговым травмам!!! Это тема отдельной лекции, а пока лишь замечу, что избыток жидкости превратит пострадавшего в покойника или овощ.

Вот и приплыли – нескольких литров не то что полиглюкина, а даже физраствора с собой, как правило, нет.

Значит, основной задачей является недопущение сваливания пострадавшего в шок.

Начнём с самого типичного – ЧП случилось в группе, у которой в аптечке только йод да пластырь плюс несколько таблеток.
Каков тут должен быть порядок действий?
Для начала, при любой травме нужно помнить о возможности развития шока. Поэтому, пусть даже человек и уверяет, что всё это мелочи и не стоит обращать внимания, он ща дальше попрёт – остановить, успокоить, усадить/уложить и внимательно осмотреть. Нечего ему дрыгаться. И оставлять его без присмотра тоже нельзя – нужно следить за симптомами приближающегося шока.
Централизация кровообращения – процесс не мгновенный, кровоснабжение периферии отключатся постепенно… Важно не пропустить начало. Перечислять признаки не буду – лень набирать то, что есть в любой инструкции.

Первую помощь оказывать очень быстро и в несколько этапов. Вначале максимально быстро производится первичное устранение причин шока – кровопотери и боли. Первичное!!! Всё более-менее похожее на приличные повязки и шины делается в самую последнюю очередь.
Подробнее:
Зачем нужно останавливать кровотечение – думаю, понятно. Но не менее важны при этом и скорость, и «качество» действий. Какой толк в красиво наложенной повязке, если пока её готовили человек потерял много крови или в быстро наложенной повязке, если она постоянно открывает рану?

Лирическое отступление: в настоящее время жгут стараются не применять, разве что краткосрочно – основным способом является наложение давящей повязки.

Вот тут требуются пояснения.

Share this post


Link to post
Share on other sites

Create an account or sign in to comment

You need to be a member in order to leave a comment

Create an account

Sign up for a new account in our community. It's easy!

Register a new account

Sign in

Already have an account? Sign in here.

Sign In Now

×