Абсцесс мозга

[VAOZ]

Абсцесс мозга - инкапсулированное скопление гноя в веществе мозга, возникает контактным путем (при отите, остеомиелите, мастоидите, синусите), в результате гематогенного распространения из отдаленного источника или непосредственного инфицирования (при ЧМТ или нейрохирургическом вмешательстве). Абсцесс нередко возникает у детей и молодых лиц.

• Этиология. Источником инфекции чаще всего служат легкие (бронхоэктазы, абсцесс легких), зубы, кожные нагноения (в том числе на лице), кости, желчный пузырь, органы малого таза, прямая кишка, сердце (бактериальный эндокардит). У детей абсцесс нередко возникает на фоне врожденного порока сердца со сбросом крови справа налево (тетрада Фалло, дефект межжелудочковой перегородки и др.). Частая причина абсцессов - проникающие ранения головы, вдавленные переломы черепа, нейрохирургические операции. Примерно в 20% случаев источник инфекции остается неизвестным. К абсцессу предрасполагают сахарный диабет, злокачественные новообразования, лейкозы, лимфомы, саркоидоз, СПИД, иммуносупрессивная терапия, хронические заболевания печени и почек.
• Клиническая картина. Для абсцесса головного мозга характерна триада признаков: головная боль, лихорадка, очаговая неврологическая симптоматика (гемипарез, афазия, гемианопсия), но в полном виде она встречается менее чем у половины больных. С формированием капсулы (к концу 1-2-й недели) общеинфекционные проявления обычно уменьшаются. Нередки менингеальные симптомы, эпилептические припадки, угнетение сознания, застойные ДЗН. Летальный исход возможен в связи с вклинением или прорывом гноя в желудочки.
• Диагностика. При подозрении на абсцесс мозга или субдуральную эмпиему показаны КТ, МРТ или радиоизотопная сцинтиграфия. На ранней стадии формирования абсцесса КТ выявляет гомогенную зону пониженной плотности (церебрит), а по ее периферии располагается зона пониженной плотности, соответствующая перифокальному отеку. При введении контраста он накапливается по периферии очага. В некоторых случаях выявляются геморрагии или гидроцефалия, ЭхоЭС может обнаружить смещение срединных структур, но ее данные не надежны. Лейкоцитоз в периферической крови и повышение СОЭ выявляются лишь у 50-60% больных.
• Для установления первичного очага прибегают к рентгенографии грудной клетки, ЭхоКГ, ультразвуковому исследованию брюшной полости. Рентгенография черепа или КТ помогают выявить остеомиелит черепа, синусит, отит, мастоидит. Важно исключить и одонтогенную инфекцию. Необходим посев крови на аэробные и анаэробные культуры, однако он дает положительные результаты редко - примерно в 10-15% случаев. ЛП при подозрении на абсцесс, как и другой объемный процесс, противопоказана. Дифференциальный диагноз проводят с первичными и метастатическими опухолями, герпетическим энцефалитом, септическим тромбозом венозных синусов.
• Лечение преимущественно хирургическое. В крупных хирургических центрах методом выбора считается стереотаксическая аспирация, проводимая через фрезевое отверстие под контролем КТ. В ранней фазе (когда еще не сформировалась капсула), а также при небольших, множественных или недоступных для оперативного вмешательства абсцессах возможна консервативная терапия (под контролем КТ). Выбор препарата зависит от возбудителя. До его определения проводится эмпирическая терапия, которую назначают с учетом возможного источника инфекции или предрасполагающего заболевания.
• Следует учитывать, что микрофлора абсцесса чаще всего бывает смешанной, поэтому наиболее универсальной является комбинация цефалоспорина III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) с антибиотиком, действующим на стафилококки (например, оксациллином или ванкомицином), и/или средствами против анаэробных бактерий (например, метронидазолом). Антибактериальные препараты вводят в\в в высоких дозах в течение 4-8 нед. Об успешности терапии можно судить по улучшению состояния больного, снижению уровня С-реактивного белка, уменьшению размеров абсцесса (по данным КТ).
• Если к концу 4-й недели консервативного лечения абсцесс не уменьшается в размерах, то показано оперативное вмешательство для уточнения диагноза, получения материала для бактериологического исследования и максимально возможного удаления измененной ткани. Необходима санация первичного очага. При наличии признаков внутричерепной гипертензии назначают осмотические диуретики и кортикостероиды. После излечения иногда рекомендуют назначить антибиотики внутрь в течение 2-3 мес. во избежание рецидива (при наличии предрасполагающих факторов).
• Прогноз. Примерно у 50-70% выживших происходит полное восстановление, у других остается резидуальный дефект (гемипарез, афазия, эпилептические припадки).