Адренолейкодистрофия

[VAOZ]

Адренолейкодистрофия - наследственное нейрометаболическое заболевание, преимущественно поражающее белое вещество больших полушарий и кору надпочечников.
Передается по Х-сцепленному рецессивному типу. Генетический дефект на Х-хромосоме нарушает продукцию мембранного белка пероксисом, что ведет к нарушению метаболизма жирных кислот с очень длинной цепью и их накоплению в организме.
Как и при других Х-сцепленных заболеваниях, болеют преимущественно лица мужского пола. Характерна неполная пенетрантность гена - часть мужчин, имеющих его, остаются асимптомными. С другой стороны, у 20% женщин - носительниц патологического гена - развиваются легкие или умеренные проявления заболевания. Распространенность составляет от 1,3 до 5 случаев на 100000 населения.

• Экспрессивность гена вариабельна - он может вызывать:

1) церебральную (классическую) форму заболевания с массивным поражением белого вещества больших полушарий;
2) адреномиелоневропатию с преимущественным поражением спинного мозга и периферических нервов;
3) изолированную надпочечниковую недостаточность (без вовлечения нервной системы).
Церебральная форма адренолейкодистрофии чаще всего проявляется в детском и подростковом возрасте (7-12 лет), значительно реже - у взрослых. Первыми симптомами могут быть рассеянность, снижение памяти, раздражительность, замкнутость, агрессивность, эпилептические припадки. В последующем быстро развиваются слабоумие, глухота, гемианопсия, мозжечковая атаксия, позднее -атрофия зрительного нерва, пирамидный синдром, дисфагия. В течение нескольких лет больной оказывается прикованным к постели с последующим развитием вегетативного состояния и летального исхода.
Адреномиелоневропатия составляет в среднем треть случаев заболевания и развивается чаще всего на 2-3-м десятилетиях жизни. Ее основное проявление -медленно прогрессирующий спастический парапарез, сопровождающийся нарушениями чувствительности, более выраженными в дистальных отделах конечностей, и тазовыми расстройствами. У значительной части больных наблюдается доброкачественное, медленно прогрессирующее течение, и они длительное время сохраняют работоспособность. Но примерно у 40% больных с адреномиелоневропатией в дальнейшем присоединяется поражение головного мозга, что обычно сопровождается увеличением скорости нарастания неврологического дефекта. Даже в отсутствие явных церебральных неврологических симптомов при адреномиелоневропатии нередко развивается депрессия.
На поздней стадии у больных с глубоким парапарезом возникают пролежни, перфорация толстого кишечника (вследствие стойких запоров), мочевая инфекция.
У женщин-гетерозигот заболевание также развивается по типу адреномиелоневропатии, но возникает позже (средний возраст начала - 35 лет) и протекает мягче. На ранней стадии адреномиелоневропатию бывает сложно отдифференцировать от рассеянного склероза, наследственной семейной параплегии, шейной миелопатии или интрамедулярной опухоли спинного мозга.
Признаки надпочечниковой недостаточности (астения, повышенная утомляемость, рвота, гиперпигментация в области кожных складок) выявляются более чем у 90% больных с детской церебральной формой, 70% больных с адреномиелоневропатией и лишь у 1 % женщин-гетерозигот. На практике недостаточность надпочечников часто остается нераспознанной.
Важно учитывать, что развитие неврологической дисфункции у больных с надпочечниковой недостаточностью может объясняться не только наличием адренолейкодистрофии, но и:
1) повреждающим действием на мозг гипогликемии, возникающей при аддисоническом кризе,
2) центральным понтинным миелинолизом (вследствие быстрого повышения уровня натрия при лечении аддисонического криза),
3) другими наследственными нейрометаболическими расстройствами (например, дефицитом глицеролкиназы).

• Диагноз адренолейкодистрофии подтверждается:

1)обнаружением в плазме высокого уровня жирных кислот с очень длинной цепью.
2)КТ и МРТ выявляют в белом веществе теменных и затылочных долей обширные симметричные зоны демиелинизации, накапливающие по периферии контраст. Возможны атипичные нейровизуализационные проявления - преимущественное вовлечение лобных долей или асимметричное поражение.
Пренатальную диагностику проводят путем измерения в амниоцитах или клетках хориональных ворсин уровня жирных кислот с очень длинной цепью. В настоящее время возможна и ДНК-диагностика.

• Лечение имеет преимущественно симптоматический характер (АЭС, миорелаксанты и тд.). Состояние больных можно улучшить при адекватной коррекции надпочечниковой недостаточности. Следуя за физиологическим суточным ритмом секреции надпочечников, с заместительной целью утром назначают 25 мг кортизона ацетата или 20 мг гидрокортизона, днем - соответственно 12,5 или 10 мг; в периоды стресса дозу кортикостероидов увеличивают. При рвоте временно переходят на парентеральное введение.

Хотя на фоне адекватной коррекции надпочечниковой недостаточности возможно кратковременное ослабление неврологической симптоматики, существенного долгосрочного влияния на прогрессирование неврологического дефекта она не оказывает.
Обнадеживающие результаты получены при трансплантации костного мозга: на ранней стадии детской церебральной формы она может приводить к стабилизации и даже регрессу неврологических нарушений.