Использование трансплантата из сухожилий подколенных мышц для пластики передней крестообразной связки

[VAOZ]

(преимущества, проблемы и пути их решения) 2017 год.
The use of hamstring tendon graft for the anterior cruciate
ligament reconstruction (benefi ts, problems and their solutions)

В.В. Сластинин, А.М. Файн, А.Ю. Ваза
ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия

При заборе сухожилий подколенных мышц имеется риск повредить две чувствительные ветви подкожного нерва – поднадколенниковая ветвь (иннервирует кожу переднемедиальной и переднелатеральной поверхностей коленного сустава) и портняжная терминальная веточка
(идет вертикально по медиальной поверхности коленного сустава за портняжной мышцей, затем перфорирует фасцию между сухожилиями нежной и портняжной мышц и иннервирует кожу внутренней поверхности голени и голеностопного сустава) [25].

При заборе сухожилий подколенных мышц из стандартного доступа в верхней трети голени вероятность повреждения портняжной терминальной веточки достигает 23%, а обеих веточек – 32%.

Интраоперационное повреждение портняжной терминальной веточки связано с продвижением стриппера при заборе сухожилия
нежной мышцы, которое располагается достаточно близко к данному нерву. Частота повреждения инфрапателлярной ветви может достигать 74% [26].

Самым эффективным методом снижения частоты повреждения чувствительной инфрапателлярной веточки n. saphenus, по мнению многих авторов, является косая или горизонтальная ориентация разреза для забора сухожилия в верхней трети голени [27].

Наиболее перспективным и эффективным методом профилактики повреждения чувствительных нервов является минимально инвазивная техника забора сухожилия полусухожильной мышцы из заднемедиального доступа в подколенной области.

При заборе сухожилия полусухожильной мышцы из заднемедиального разреза длиной около 2 см в подколенной области ни у кого из
пациентов не наблюдалось нарушений чувствительности по передней поверхности голени.
При этом времени для забора сухожилия из этого доступа требовалось гораздо меньше, чем при стандартном доступе [28].

Использование заднемедиального доступа также решает проблему
со сложностью выделения сухожильно-фасциальных перемычек и, как следствие, преждевременной ампутации сухожилия полусухожильной
мышцы [4].

Выделение и идентификация сухожилия полусухожильной мышцы при стандартном доступе в верхней трети голени могут быть затрудни-
тельными.

Наиболее серьезным осложнением при заборе сухожилия из стандартного доступа является риск его преждевременного пересечения стриппером. Данная ситуация может возникнуть, если не пересечены все межсухожильные перемычки, а также при наличии так называемого «добавочного сухожилия» полусухожильной мышцы, которое отделяется от истинного сухожилия и прикрепляется к икроножной фасции.

Визуализация и пересечение «добавочного сухожилия» из стандартного доступа значительно затруднены. Решением данных проблем являет-
ся использование заднемедиального доступа для
забора сухожилия [29].

Определенной проблемой является фиксация короткого трансплантата, сформированного из сухожилия полусухожильной мышцы. Длина
данного трансплантата сильно ограничивает выбор фиксаторов, оставляя возможным использование только гибридных методов и кортикальной фиксации.

В одном из исследований, оценивающих результаты пластики передней крестообразной связки четырехпучковым трансплантатом
из сухожилия полусухожильной мышцы с применением только кортикальной бедренной и большеберцовой фиксаций, выявлены отличные клинические результаты через 10 лет после операции.

В 7% случаев наблюдалась несостоятельность трансплантата. При рентгенологическом исследовании у 80% пациентов даже через 10 лет
обнаружено расширение костных тоннелей более чем на 50%.
Тем не менее, даже значительное расширение костных тоннелей на клинических результатах никак не отразилось [32].

При использовании кортикальной фиксации четырехпучкового трансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы через 6 лет после
пластики передней крестообразной связки у 15% пациентов Buchner et al. отмечают расширение бедренного костного тоннеля, а у 40% –большеберцового тоннеля.

В экспериментальных исследованиях кортикальная фиксация сухо-
жильного трансплантата показывает лучший результат по сравнению с применением интерферентных винтов при циклических нагрузках.

Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки четырехпучковым трансплантатом сухожилия полусухожильной
мышцы дает отличные и хорошие функциональные результаты и стабильность у 80–85% пациентов [33].

Таким образом, актуальность использования сухожилий подколенных мышц для пластики передней крестообразной связки неуклонно возрастает.

Постоянно проводятся исследования, целью которых является уменьшение частоты осложнений, связанных с забором сухожилий
подколенных мышц. При этом хирурги стремятся ограничиться лишь забором сухожилия полусухожильной мышцы в тех случаях, когда
это представляется возможным. Использовать такой короткий четырехпучковый трансплантат из одного сухожилия достаточной толщины позволяет модификация его подготовки и фиксации.

Значительное уменьшение частоты повреждения чувствительных ветвей нервов при заборе сухожилий стало возможным благодаря изменению самой методики получения аутотрансплантата.

Благодаря анализу антропометрических данных и данных МРТ пациентов, которым выполняют пластику передней крестообразной связки, стало возможным прогнозирование толщины трансплантата при использовании сухожилий подколенных мышц. К сожалению, осложнения встречаются, но их количество будет неуклонно
уменьшаться.